افسردگی مقاوم به درمان
تعریف و گزینه‌های درمان.
درمان افسردگی
دستگاههای دارای تأییدیه FDA برای افسردگی
درمان افسردگی با rTMS و dTMS
درمان افسردگی با rTMS روشی غیرتهاجمی است که با پالس‌های مغناطیسی، ناحیه‌ای از مغز را که در تنظیم خلق نقش دارد تحریک می‌کند. این روش بیشتر برای بزرگسالانی در نظر گرفته میشود که به یک یا چند داروی ضدافسردگی پاسخ کافی ندادهاند یا عوارض دارو را تحمل نمی‌کنند. درمان بدون بیهوشی انجام میشود، دوره رایج آن ۲۰ تا ۳۰ جلسه است و در بسیاری از بیماران همراه با دارو و روان‌درمانی ادامه می‌یابد. در این صفحه می‌خوانید چه کسانی ممکن است مناسب درمان باشند، rTMS و dTMS چه تفاوتی دارند و شواهد علمی چه می‌گویند.
خلاصه در یک نگاه
- rTMS روشی غیرتهاجمی و غیردارویی برای افسردگی اساسی است و دستگاههای آن از سال ۲۰۰۸ تأییدیه FDA دارند.
- بیشتر برای افرادی بررسی میشود که به داروی ضدافسردگی پاسخ کافی ندادهاند یا عوارض آن را تحمل نمی‌کنند.
- دوره رایج ۲۰ تا ۳۰ جلسه، ۵ روز در هفته است و به بیهوشی یا بستری نیاز ندارد.
- پاسخ به درمان در افراد مختلف متفاوت است و داروها نباید بدون نظر پزشک معالج تغییر کنند.
درمان افسردگی با rTMS چیست؟
تحریک مغناطیسی مکرر مغز یا rTMS با پالس‌های مغناطیسی کوتاه، ناحیه‌ای از قشر پیشانی مغز را که در تنظیم خلق نقش دارد تحریک می‌کند. درمان بدون بیهوشی و بستری است و پس از جلسه معمولاً به کارهای روزانه برمی‌گردید. افسردگی یکی از بیماری‌های تحت درمان در کلینیک است.
دستگاههای rTMS از سال ۲۰۰۸ برای بزرگسالان مبتلا به افسردگی اساسی که به داروی ضدافسردگی پاسخ کافی ندادهاند تأییدیه FDA دارند. این تأییدیه مربوط به دستگاه‌هاست، نه یک مرکز درمانی. در کلینیک از دستگاههای دارای تأییدیه FDA استفاده میشود.
افسردگی مقاوم به درمان یعنی چه؟
وقتی افسردگی با وجود مصرف منظم دارو با دوز و مدت کافی بهبود قابل‌توجهی پیدا نمی‌کند، پزشکان از اصطلاح افسردگی مقاوم به درمان استفاده می‌کنند. تعریف دقیق در منابع مختلف کمی متفاوت است، اما معمولاً به پاسخ ناکافی به یک یا چند دوره درمان دارویی مناسب اشاره دارد.
مقاوم بودن افسردگی به معنای بی‌نتیجه بودن همه راه‌ها نیست؛ تغییر یا ترکیب دارو، روان‌درمانی و تحریک مغزی از گزینه‌ها هستند. برای آشنایی بیشتر، مقاله افسردگی مقاوم به درمان چیست و چه راهی دارد؟ را بخوانید.
آیا ممکن است مناسب درمان با rTMS باشید؟
تصمیم نهایی پس از ویزیت گرفته میشود، اما اگر بیشتر موارد این چک‌لیست درباره شما صدق می‌کند، گفت‌وگو با پزشک درباره rTMS منطقی است:
تشخیص افسردگی اساسی توسط روانپزشک یا متخصص مغز و اعصاب داده شده است.
دست‌کم یک داروی ضدافسردگی را با دوز و مدت مناسب مصرف کرده‌اید و پاسخ کافی نگرفته‌اید، یا عوارض دارو برایتان قابل‌تحمل نبوده است.
فلز یا ایمپلنت الکترونیکی در سر یا نزدیک آن ندارید؛ پرکردگی دندان معمولاً مانع نیست، اما آن را در ویزیت اعلام کنید.
سابقه تشنج یا صرع ندارید، یا این سابقه پیش‌تر با پزشک بررسی شده است.
می‌توانید چند هفته، معمولاً ۵ روز در هفته، در جلسات حاضر شوید.
در بحران حاد، مثلاً افکار خودکشی فعال یا علائم روان‌پریشی، نیستید؛ در این شرایط ابتدا ارزیابی فوری لازم است.
آماده‌اید در طول دوره با پزشک معالج خود در ارتباط بمانید و داروها را خودسرانه تغییر ندهید.
در افسردگی بسیار شدید یا همراه با روان‌پریشی، گاهی روش‌های دیگری مانند ECT مطرح میشود؛ تفاوت‌ها را در صفحه مقایسه rTMS و ECT ببینید.
تفاوت درمان افسردگی با dTMS و rTMS
در rTMS معمول، سیم‌پیچ ناحیه‌ای نسبتاً سطحی و محدود از قشر مغز را تحریک می‌کند. در تحریک عمقی یا dTMS، سیم‌پیچی با طراحی متفاوت میدان مغناطیسی را به ناحیه‌ای گسترده‌تر و کمی عمیق‌تر می‌رساند. دستگاههای dTMS از سال ۲۰۱۳ برای افسردگی اساسی تأییدیه FDA دارند.
پروتکل کوتاه تتابرست متناوب (iTBS) نیز از سال ۲۰۱۸ برای افسردگی تأییدیه FDA دارد. انتخاب بین این روش‌ها به شرایط شما، سابقه درمان و نظر پزشک بستگی دارد؛ جزئیات بیشتر در مقایسه dTMS و rTMS آمده است.
روند درمان و هر جلسه چگونه است؟
پیش از شروع، ویزیت تخصصی انجام میشود و در صورت نیاز نقشه مغزی QEEG به‌عنوان ارزیابی کمکی، نه آزمون تشخیصی مستقل، به کار می‌رود. در جلسه اول آستانه حرکتی شما برای تعیین شدت تحریک اندازه‌گیری میشود.
جلسات استاندارد حدود ۲۰ تا ۴۰ دقیقه و جلسات iTBS حدود ۳ دقیقه طول می‌کشد.
دوره رایج ۲۰ تا ۳۰ جلسه، ۵ روز در هفته و در طول ۴ تا ۶ هفته است.
روی صندلی می‌نشینید، گوشگیر می‌گذارید و صدای کلیک و ضربه‌های ملایمی روی پوست سر حس می‌کنید.
پس از جلسه معمولاً می‌توانید رانندگی کنید و به کار برگردید.
تعداد دقیق جلسات برای هر فرد متفاوت است؛ در صفحه تعداد جلسات rTMS توضیح بیشتری آمده است.
شواهد علمی به زبان ساده
مطالعات تصادفی‌شده با گروه کنترل ساختگی (sham) نشان دادهاند که rTMS و dTMS ممکن است علائم افسردگی را در بیمارانی که به دارو پاسخ کافی ندادهاند بیش از تحریک ساختگی کاهش دهند. راهنمای CANMAT نیز rTMS را برای این گروه از بیماران در شمار گزینه‌های توصیه‌شده آورده است.
با این حال پاسخ به درمان در افراد مختلف متفاوت است و برخی بیماران پاسخ مناسبی نمی‌گیرند. خلاصه مطالعات کلیدی در جدول همین صفحه آمده است.
درمان افسردگی بدون دارو: چه انتظاری واقعی است؟
rTMS درمانی غیردارویی است، اما «بدون دارو» به این معنا نیست که با شروع آن باید داروها را کنار بگذارید. در بسیاری از بیماران، rTMS همراه با دارو و روان‌درمانی انجام میشود و هرگونه تغییر دارو فقط با نظر پزشک معالج و به‌تدریج انجام میشود.
برای مقایسه این دو مسیر، صفحه مقایسه rTMS و داروهای ضدافسردگی را ببینید. پاسخ پرسش‌های دیگر در پرسش‌های پرتکرار rTMS آمده است و برای ارزیابی شرایط خود می‌توانید نوبت ویزیت بگیرید.
خلاصه شواهد علمی: مطالعات کلیدی
مطالعات پایه استفاده از rTMS و dTMS در افسردگی، به زبان ساده.
| مطالعه | سال | جمعیت مطالعه | یافته اصلی | محدودیت |
|---|---|---|---|---|
| O'Reardon و همکاران | ۲۰۰۷ | بزرگسالان مبتلا به افسردگی اساسی بدون پاسخ کافی به دارو | بهبود علائم در گروه rTMS بیشتر از تحریک ساختگی بود؛ در معیار اصلی تفاوت مرزی و در چند معیار ثانویه معنی‌دار بود | دوره کوتاه درمان و تفاوت مرزی در پیامد اصلی |
| George و همکاران | ۲۰۱۰ | بیماران مبتلا به افسردگی اساسی بدون داروی ضدافسردگی در طول مطالعه | بهبودی (remission) در گروه تحریک واقعی به‌طور معنی‌داری بیشتر از گروه ساختگی بود | حجم نمونه و دوره درمان محدود |
| Levkovitz و همکاران | ۲۰۱۵ | بیماران مبتلا به افسردگی اساسی بدون پاسخ کافی به دارو | dTMS در مقایسه با تحریک ساختگی کاهش بیشتری در علائم ایجاد کرد و به‌خوبی تحمل شد | بیماران در طول مطالعه داروی ضدافسردگی مصرف نمی‌کردند |
| Blumberger و همکاران (THREE-D) | ۲۰۱۸ | بیماران مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان | پروتکل کوتاه iTBS از نظر اثربخشی و تحمل‌پذیری با rTMS استاندارد قابل مقایسه بود | گروه تحریک ساختگی نداشت و دو روش فعال را با هم مقایسه کرد |
این جدول جایگزین مشاوره پزشکی نیست و پاسخ یک فرد خاص را پیش‌بینی نمی‌کند.
ایمنی و مواردی که پیش از درمان باید بررسی شود
rTMS در بیشتر افراد به‌خوبی تحمل میشود. سردرد خفیف و ناراحتی پوست سر شایع و معمولاً گذراست. تشنج عارضهای نادر است و خطر آن پیش از درمان ارزیابی میشود.
پیش از درمان حتماً به پزشک اطلاع دهید اگر ایمپلنت فلزی یا الکترونیکی در سر یا نزدیک آن، کاشت حلزون، دستگاه کاشتنی مانند ضربان‌ساز یا محرک عصبی، سابقه صرع یا تشنج، بارداری، یا ترک اخیر الکل، مواد یا داروهای آرام‌بخش دارید.
در طول جلسه استفاده از گوشگیر لازم است.
داروهای خود را بدون نظر پزشک معالج تغییر ندهید یا کنار نگذارید.
اگر افکار آسیب به خود یا خودکشی دارید، منتظر نوبت نمانید و فوراً با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید یا به نزدیک‌ترین اورژانس بیمارستان مراجعه کنید.
مطالب مرتبط
rTMS یا داروی ضدافسردگی؟
مقایسه بی‌طرف دو مسیر درمان.
عوارض rTMS
عوارض شایع و نادر و راه‌های کاهش آن‌ها.
درمان اضطراب با rTMS
وقتی اضطراب همراه افسردگی است، چه باید دانست.
پرسش‌های رایج درباره درمان افسردگی با rTMS
آیا rTMS برای افسردگی مؤثر است؟
مطالعات کنترلشده نشان دادهاند rTMS ممکن است علائم افسردگی اساسی را در بیمارانی که به دارو پاسخ کافی ندادهاند کاهش دهد و دستگاههای آن برای همین کاربرد تأییدیه FDA دارند. با این حال پاسخ به درمان در افراد مختلف متفاوت است و مناسب بودن آن برای شما فقط پس از ویزیت تخصصی مشخص میشود.
آیا در طول درمان می‌توانم داروهایم را ادامه دهم؟
در بسیاری از بیماران rTMS همراه با داروهای ضدافسردگی انجام میشود. برخی داروها ممکن است آستانه تشنج را تغییر دهند، بنابراین فهرست کامل داروهایتان را در ویزیت اعلام کنید. هر تغییری در دوز یا نوع دارو فقط با نظر پزشک معالج و به‌تدریج انجام شود و داروها را خودسرانه کنار نگذارید.
چند جلسه لازم است و اثر از چه زمانی دیده میشود؟
دوره رایج ۲۰ تا ۳۰ جلسه، ۵ روز در هفته و در طول ۴ تا ۶ هفته است. در بسیاری از بیماران تغییرات از هفته‌های دوم تا چهارم گزارش میشود، اما زمان پاسخ برای هر فرد متفاوت است. تعداد دقیق جلسات پس از ارزیابی و بر اساس روند پیشرفت تعیین میشود.
درمان افسردگی با rTMS چه عوارضی دارد؟
شایعترین عوارض، سردرد خفیف و ناراحتی پوست سر است که معمولاً گذراست و در جلسات بعد کمتر میشود. تشنج عارضهای نادر است و به همین دلیل سابقه صرع، ایمپلنتها و داروهای شما پیش از درمان بررسی میشود. استفاده از گوشگیر در طول جلسه برای محافظت از شنوایی لازم است.
دکتر ناصر مهربان
متخصص مغز و اعصاب
متخصص مغز و اعصاب با شماره نظام پزشکی ۱۲۰۲۷۵ و دانش‌آموخته دانشگاه جندی‌شاپور، با تمرکز بر درمان‌های غیردارویی و غیرتهاجمی اختلالات خلقی، اضطرابی و سردردهای مزمن.
- بورد تخصصی مغز و اعصاب
منابع علمی این صفحه (۶)
- O'Reardon JP et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry (۲۰۰۷) مشاهده منبع
- George MS et al. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry (۲۰۱۰) مشاهده منبع
- Levkovitz Y et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for major depression: a prospective multicenter randomized controlled trial. World Psychiatry (۲۰۱۵) مشاهده منبع
- Blumberger DM et al. Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non-inferiority trial. Lancet (۲۰۱۸) مشاهده منبع
- Milev RV et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 4. Neurostimulation Treatments. Can J Psychiatry (۲۰۱۶) مشاهده منبع
- Rossi S et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clin Neurophysiol (۲۰۲۱) مشاهده منبع
درباره درمان افسردگی با پزشک مشورت کنید
در ویزیت اول، سوابق و داروهای شما بررسی میشود تا روشن شود rTMS برای شما گزینه مناسبی هست یا نه.
دیدگاه‌ها
هنوز دیدگاهی ثبت نشده است. اولین نفر باشید.