درمان با rTMS
درمان با rTMS چیست، برای چه کسانی مناسب است، جلسات چگونه انجام میشود و شواهد علمی و عوارض احتمالی آن چیست.
مرکز آموزش rTMS
rTMS چیست؟ راهنمای ساده آر تی ام اس
rTMS (آر تی ام اس) یا تحریک مغناطیسی مکرر مغز از روی جمجمه، روشی غیرتهاجمی است که در آن یک کویل روی سر قرار می‌گیرد و با پالس‌های مغناطیسی کوتاه و پشت‌سرهم، فعالیت ناحیه مشخصی از قشر مغز را تغییر می‌دهد. این درمان به بیهوشی، جراحی یا بستری نیاز ندارد و بیمار در طول جلسه بیدار است. شناخته‌شده‌ترین کاربرد rTMS درمان افسردگی ماژور در بزرگسالانی است که به داروهای ضدافسردگی پاسخ کافی نداده‌اند. اثر آن معمولاً تدریجی است و به یک دوره چندهفته‌ای جلسات منظم نیاز دارد. پاسخ به درمان در افراد مختلف متفاوت است و مناسب بودن آن را پزشک پس از ارزیابی تعیین می‌کند.
خلاصه در یک نگاه
- rTMS با پالس‌های مغناطیسی، فعالیت بخشی از قشر مغز را بدون جراحی و بیهوشی تغییر می‌دهد.
- بیشترین شواهد آن در افسردگی ماژور مقاوم به دارو است و FDA آن را در سال ۲۰۰۸ برای این کاربرد تأیید کرد.
- جلسات استاندارد حدود ۲۰ تا ۴۰ دقیقه و جلسات iTBS حدود ۳ دقیقه طول می‌کشند.
- سردرد و ناراحتی پوست سر شایع و گذراست؛ تشنج بسیار نادر است.
- مناسب بودن درمان فقط پس از ارزیابی پزشک مشخص میشود.
rTMS چیست؟ پاسخ کوتاه
rTMS کوتاه‌شده عبارت Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation است؛ یعنی «تحریک مغناطیسی مکرر مغز از روی جمجمه». در این روش، دستگاه rTMS از طریق یک سیم‌پیچ (کویل) که روی سر قرار می‌گیرد، پالس‌های مغناطیسی کوتاه و پشت‌سرهم تولید می‌کند.
این پالس‌ها فعالیت سلول‌های عصبی در ناحیه‌ای مشخص از قشر مغز را تحت تأثیر قرار می‌دهند. rTMS غیرتهاجمی است: نه جراحی دارد، نه بیهوشی و نه کاشت الکترود. برای آشنایی با روند درمان در کلینیک، صفحه درمان با rTMS را ببینید.
rTMS چگونه روی مغز اثر می‌گذارد؟
سلول‌های عصبی مغز با پیام‌های الکتریکی بسیار کوچک با یکدیگر ارتباط دارند. وقتی جریان برق به‌صورت لحظه‌ای از کویل عبور می‌کند، یک میدان مغناطیسی کوتاه‌مدت ساخته میشود. این میدان بدون آسیب از پوست و جمجمه می‌گذرد و در لایه‌های سطحی قشر مغز جریان الکتریکی ضعیفی ایجاد می‌کند.
تکرار این تحریک در طول چند هفته ممکن است فعالیت و ارتباط شبکه‌های عصبی مرتبط با تنظیم خلق را تغییر دهد. در درمان افسردگی، هدف معمول ناحیه‌ای در جلوی مغز به نام «قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی» است؛ ناحیه‌ای که مطالعات نشان داده‌اند در بسیاری از افراد مبتلا به افسردگی عملکرد متفاوتی دارد.
به زبان ساده، rTMS را می‌توان به تمرین دادن یک مدار عصبی تشبیه کرد: اثر آن یک‌باره نیست و معمولاً با تکرار منظم جلسات شکل می‌گیرد.
دستگاه rTMS از چه بخش‌هایی تشکیل شده است؟
- واحد اصلی: پالس‌ها را تولید می‌کند و شدت، فرکانس و الگوی آنها را طبق دستور پزشک تنظیم می‌کند.
- کویل: سیم‌پیچی که روی سر قرار می‌گیرد و میدان مغناطیسی را به ناحیه هدف می‌رساند.
- صندلی و نگهدارنده: کمک میکنند سر و کویل در طول جلسه ثابت بمانند.
- روش تعیین محل: اندازه‌گیری روی سر و در برخی مراکز سامانه‌های ناوبری، برای یافتن نقطه درست.
در deep TMS یا dTMS از کویل‌هایی با طراحی متفاوت (کویل H) استفاده میشود که ناحیه گسترده‌تری را تحریک میکنند. تفاوت‌ها را در مقایسه dTMS و rTMS و صفحه درمان با dTMS بخوانید.
تأییدیه‌های FDA برای تحریک مغناطیسی مغز
سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) مجوز را برای دستگاه‌ها و کاربردهای مشخص صادر می‌کند، نه برای یک کلینیک. مهم‌ترین مراحل عبارت‌اند از:
- ۲۰۰۸: rTMS برای بزرگسالان مبتلا به افسردگی ماژور که به داروهای ضدافسردگی پاسخ نداده بودند.
- ۲۰۱۳: deep TMS با کویل H1 برای افسردگی ماژور.
- ۲۰۱۳: دستگاه‌های TMS تک‌پالس (که rTMS به شمار نمی‌روند) برای درمان حاد میگرن.
- ۲۰۱۸: deep TMS با کویل H7 به‌عنوان درمان کمکی وسواس فکری-عملی.
- ۲۰۱۸: پروتکل تتا برست متناوب (iTBS) برای افسردگی.
- ۲۰۲۰: deep TMS برای کمک به ترک سیگار.
برای اضطراب منتشر، بی‌خوابی و بیماری پارکینسون تأییدیه FDA وجود ندارد و شواهد در این زمینه‌ها محدود یا در حال شکل‌گیری است. استفاده از rTMS برای میگرن نیز هنوز در مرحله پژوهش قرار دارد. هنگام انتخاب مرکز، درباره استفاده از دستگاه‌های دارای تأییدیه FDA بپرسید؛ نکات بیشتر در راهنمای انتخاب مرکز rTMS آمده است.
پروتکل‌های رایج: فرکانس بالا و iTBS
«پروتکل» مجموعه تنظیماتی است که مشخص می‌کند پالس‌ها با چه شدت، سرعت و الگویی و به کدام ناحیه داده شوند. انتخاب پروتکل بر عهده پزشک است.
rTMS با فرکانس بالا
پالس‌ها در قطارهای کوتاه و سریع با فاصله‌های استراحت داده می‌شوند و معمولاً ناحیه پیش‌پیشانی چپ هدف قرار می‌گیرد. هر جلسه معمولاً حدود ۲۰ تا ۴۰ دقیقه طول می‌کشد. کارآزمایی‌های چندمرکزی با گروه درمان ساختگی (شم) و راهنماهای علمی، کاربرد این پروتکل را در افسردگی ماژور پشتیبانی میکنند. در برخی بیماران، پزشک ممکن است تحریک با فرکانس پایین روی سمت راست را انتخاب کند.
تحریک تتا برست متناوب (iTBS)
iTBS الگوی فشرده‌تری از پالس‌ها دارد و هر جلسه آن حدود ۳ دقیقه طول می‌کشد. در کارآزمایی THREE-D که در سال ۲۰۱۸ منتشر شد، iTBS در بیماران مبتلا به افسردگی از نظر اثربخشی کمتر از rTMS فرکانس بالای استاندارد نبود و تحمل‌پذیری مشابهی داشت. کوتاه‌تر بودن جلسه لزوماً به معنی کمتر شدن تعداد روزهای درمان نیست؛ جزئیات را در تعداد جلسات rTMS بخوانید.
یک جلسه rTMS چه حسی دارد؟
جلسه اول معمولاً طولانی‌تر است، چون «آستانه حرکتی» شما تعیین میشود: کویل روی ناحیه حرکتی مغز قرار می‌گیرد و کمترین شدتی که باعث حرکت خفیف انگشتان دست شود پیدا میشود. شدت درمان بر اساس همین مقدار تنظیم میشود.
- روی صندلی راحت می‌نشینید و برای محافظت از شنوایی گوش‌گیر می‌گذارید.
- کویل روی نقطه تعیین‌شده سر قرار می‌گیرد.
- با شروع پالس‌ها صدای تق‌تق می‌شنوید و ضربههای سبکی روی پوست سر احساس می‌کنید.
- ممکن است عضلات صورت یا پلک کمی منقبض شوند.
- پس از جلسه، بیشتر افراد می‌توانند به فعالیت روزمره برگردند.
بسیاری از بیماران پس از چند جلسه به این احساس عادت میکنند. سردرد خفیف و ناراحتی پوست سر از عوارض شایع و گذرا هستند؛ فهرست کامل را در عوارض rTMS ببینید.
چه کسانی ممکن است برای rTMS مناسب باشند؟
- بزرگسالان مبتلا به افسردگی ماژور، به‌ویژه وقتی داروهای ضدافسردگی پاسخ کافی نداده‌اند یا عوارض آنها قابل تحمل نبوده است.
- افرادی که پزشک برایشان یک درمان غیرتهاجمی را در کنار درمان فعلی مناسب می‌داند.
- برخی بیماران مبتلا به وسواس فکری-عملی که deep TMS به‌عنوان درمان کمکی برایشان در نظر گرفته میشود.
تصمیم نهایی پس از ویزیت، بررسی سابقه طبی، داروها و موارد منع درمان گرفته میشود. rTMS اغلب همراه با دارو یا رواندرمانی انجام میشود و داروهای خود را بدون نظر پزشک تغییر ندهید یا کنار نگذارید. برای مقایسه گزینه‌ها، rTMS یا دارو و مقایسه rTMS و ECT را ببینید.
محدودیت‌ها: آنچه باید پیش از شروع بدانید
- پاسخ به درمان در افراد مختلف متفاوت است و همه بیماران بهبود نمی‌یابند.
- اثر معمولاً تدریجی است و به چند هفته جلسات منظم نیاز دارد.
- در برخی افراد علائم پس از مدتی بازمی‌گردد و ممکن است درمان نگهدارنده یا تکرار دوره لازم شود.
- وجود قطعات فلزی یا ایمپلنت الکترونیکی در سر یا نزدیک آن، و سابقه تشنج، نیاز به بررسی دقیق دارد.
- rTMS جایگزین پیگیری روان‌پزشکی، رواندرمانی یا مراقبت فوری نیست. اگر افکار آسیب به خود دارید، فوراً با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.
قدم بعدی
اگر به rTMS فکر می‌کنید، فهرست داروها و سوابق درمانی خود را آماده کنید و پرسش‌هایتان را بنویسید. پاسخ پرسش‌های رایج را در سؤالات متداول rTMS ببینید، مطالب دیگر را در مرکز آموزش rTMS بخوانید و برای ارزیابی اولیه درخواست نوبت ثبت کنید.
پیش از شروع rTMS این موارد را به پزشک بگویید
وجود هر نوع قطعه فلزی یا ایمپلنت الکترونیکی در سر یا نزدیک آن (مانند کاشت حلزون، کلیپس آنوریسم یا محرک کاشتنی)
سابقه تشنج یا صرع
بارداری یا احتمال آن
مصرف دارو، الکل یا مواد و قطع اخیر آنها
داروهای خود را بدون نظر پزشک تغییر ندهید.
پرسش‌های رایج درباره چیستی rTMS
آیا rTMS همان شوک الکتریکی (ECT) است؟
خیر. در ECT تحت بیهوشی عمومی یک تشنج کنترلشده ایجاد میشود، اما در rTMS بیمار بیدار است، بیهوشی لازم نیست و هدف ایجاد تشنج نیست. این دو روش کاربردها، عوارض و شرایط انجام متفاوتی دارند و انتخاب میان آنها با ارزیابی پزشک انجام میشود.
آیا rTMS جایگزین داروهای اعصاب میشود؟
نه لزوماً. در بسیاری از بیماران rTMS در کنار دارو یا رواندرمانی انجام میشود. تصمیم درباره ادامه، کاهش یا تغییر دارو فقط با پزشک معالج است و نباید داروها را بهطور خودسرانه تغییر دهید یا کنار بگذارید. فهرست کامل داروهای خود را در ویزیت اولیه همراه داشته باشید.
آیا جلسه rTMS دردناک است؟
بیشتر افراد ضربههای سبک روی پوست سر و انقباض خفیف عضلات صورت را احساس میکنند. برخی ناراحتی پوست سر یا سردرد خفیف دارند که معمولاً گذراست و در جلسات بعد کمتر میشود. اگر ناراحتی زیاد است، به کارشناس بگویید تا تنظیمات بررسی شود.
منابع علمی این صفحه (۵)
- Lefaucheur JP et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol (۲۰۲۰) مشاهده منبع
- McClintock SM et al. Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression. J Clin Psychiatry (۲۰۱۸) مشاهده منبع
- O'Reardon JP et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry (۲۰۰۷) مشاهده منبع
- Blumberger DM et al. Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non-inferiority trial. Lancet (۲۰۱۸) مشاهده منبع
- Rossi S et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clin Neurophysiol (۲۰۲۱) مشاهده منبع
آیا rTMS برای شما مناسب است؟
برای ویزیت و ارزیابی اولیه در کلینیک نوروتراپی نیاوران درخواست نوبت ثبت کنید.
دیدگاه‌ها
هنوز دیدگاهی ثبت نشده است. اولین نفر باشید.